Accueil > Réclamations > Réclamations pour dommages matériels ou corporels Réclamations pour dommages matériels ou corporels Étape 1 sur 7 14% Date de l'événement* JJ slash MM slash AAAA Heure : Heures Minutes IdentificationNom* Prénom* Adresse* Numéro civique, rue, appartement Ville Code postal Téléphone* Téléphone (autre)Courriel* Description de l'événement et des dommagesDescription de l'événement (dans l'ordre chronologique)*Dommages*Est-ce qu'un rapport de police a été rédigé?* Oui Non Numéro d'événement Les dommages sont-ils réclamés pour un véhicule?* Oui Non Le véhicule a-t-il été réparé? Oui Non Immatriculation Marque Modèle Année Couleur Lieu de l'événementNuméro civique Rue Appartement L'adresse est inconnue Précisez le lieu Compagnie d'assurance et expert en sinistresEst-ce qu'une réclamation a été ou sera effectuée auprès de la compagnie d'assurance? Oui Non Compagnie d'assuranceNom de la compagnie Numéro de la police d'assurance Numéro de dossier Expert en sinistresNom de la compagnie Nom de l'expert Téléphone (bureau) CellulaireCourriel Numéro de dossier Montant réclaméConnaissez-vous le montant à réclamer? Oui Non Montant réclamé Identification des témoinsEst-ce qu'il y'a un ou des témoins de l'événement? Oui Non Témoin 1Identification du témoin Prénom Nom Adresse du témoin Numéro civique, rue Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Ajouter un 2e témoin Témoin 2Identification du 2e témoin Prénom Nom Adresse du 2e témoin Numéro civique, rue Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Ajouter un 3e témoin Témoin 3Identification du 3e témoin Prénom Nom Adresse du 3e témoin Numéro civique, rue Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Documents à joindre Je soumettrai les documents par la poste Documents électroniques Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, png, bmp, pdf, Taille max. des fichiers : 64 MB. Δ
