Accueil > Loisirs > Camp de jour > Camp de la relâche > Fiche santé Fiche santé « * » indique les champs nécessaires IDENTIFICATION DE L'ENFANTNom de l'enfant*Prénom de l'enfant*Date de naissance* AAAA - MM - JJ Niveau scolaire (afin de former les groupes)* Maternelle 4 ans Maternelle 5 ans 1re année 2e année 3e année 4e année 5e année 6e année Autre Adresse (numéro civique)*Rue*AppartementVille*Code postal*Téléphone*Numéro de la carte d’assurance maladie*Expiration (année/mois)*CONTACT EN CAS D’URGENCENom*Prénom*Lien avec l'enfant*Courriel* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Numéro de téléphone*Ajouter un 2e contact en cas d'urgence Ajouter un 2e contact en cas d'urgence 2e CONTACT EN CAS D’URGENCENom*Prénom*Lien avec l'enfant*Courriel* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Numéro de téléphone*SANTÉAllergie(s) – Épipen / Médicament(s) / Maladie(s)* Oui Non Lesquels*Besoin du service d’accompagnement*Un enfant en situation de handicap et/ou ayant des comportements problématiques peut être intégré dans les activités régulières du camp en étant soutenu par un accompagnateur. Les accompagnateurs du programme reçoivent notamment une formation sur les besoins en intégration des enfants ayant un handicap et des problématiques comportementales. Oui Non Limitations pour les activités*HABILETÉS AQUATIQUESVotre enfant doit-il porter une veste de flottaison individuelle à la piscine? (Obligatoire pour les enfants de 7 ans et moins)* Oui Non AUTORISATIONSAutorisation médicale – Pour cas d’urgence*Les responsables me feront part de toute décision quant aux soins médicaux prodigués à mon enfant dans les plus brefs délais afin d’obtenir mon consentement. S’il est impossible au responsable de me joindre, je l’autorise à intervenir en mon nom. De plus, en cas d’urgence grave, j’autorise le médecin traitant à effectuer tout traitement, incluant une anesthésie, une opération, une hospitalisation ou autre, dans le but de soigner ou de sauver la vie de mon enfant. Oui Non Utilisation de photos ou vidéos*J’autorise la Ville de Saint-Jean-sur-Richelieu à utiliser et à disposer, ou à céder à des tiers, notamment aux médias, mon image et toutes photos ou vidéos associées à mon nom, par l’entremise de n’importe quel moyen de diffusion ou média, notamment des affiches ou dépliants promotionnels et des médias sociaux. Je renonce à toutes demandes, plaintes, réclamations et/ou poursuites contre la Ville de Saint-Jean-sur-Richelieu relativement à l’utilisation de toutes photos ou vidéos prise au cours de l’activité ci-haut mentionnée. Oui Non Δ