Accueil > Constat amiable Constat amiable 1Véhicule A2Véhicule B3Véhicule C (facultatif)4L'accident en bref5Témoins (facultatif)6Envoi du constat par courriel VÉHICULE APermis de conduire - Véhicule ANo de dossierDate d'entrée en vigueur Année Mois Jour Date d'expiration Année Mois Jour NomPrénomAdresse Numéro civique, rue, appartement Ville Code postal Téléphone domicileTéléphone travailTéléphone cellulaireCertificat d'immatriculation - Véhicule ANo de dossierPropriétaire (si le conducteur n'est pas propriétaire)Adresse Numéro civique, rue, appartement Ville Code postal Téléphone domicileTéléphone travailMarque du véhiculeAnnéeNo d'identification du véhicule (série)No de plaqueEntrée en vigueur Année Mois Jour Attestation d'assurance - Véhicule ACompagnie d'assuranceNo de policeEntrée en vigueur Année Mois Jour Nom de l'assuréPrénom de l'assuréAdresse Numéro civique, rue, appartement Ville Code postal Agent / courtierTéléphone VÉHICULE BPermis de conduire - Véhicule BNo de dossierDate d'entrée en vigueur Année Mois Jour Date d'expiration Année Mois Jour NomPrénomAdresse Numéro civique, rue, appartement Ville Code postal Téléphone domicileTéléphone travailTéléphone cellulaireCertificat d'immatriculation - Véhicule BNo de dossierPropriétaire (si le conducteur n'est pas propriétaire)Adresse Numéro civique, rue, appartement Ville Code postal Téléphone domicileTéléphone travailMarque du véhiculeAnnéeNo d'identification du véhicule (série)No de plaqueEntrée en vigueur Année Mois Jour Attestation d'assurance - Véhicule BCompagnie d'assuranceNo de policeEntrée en vigueur Année Mois Jour Nom de l'assuréPrénom de l'assuréAdresse Numéro civique, rue, appartement Ville Code postal Agent / courtierTéléphoneAjouter un 3e véhicule (page suivante) Ajouter un 3e véhicule (page suivante) VÉHICULE CPermis de conduire - Véhicule CNo de dossierDate d'entrée en vigueur Année Mois Jour Date d'expiration Année Mois Jour NomPrénomAdresse Numéro civique, rue, appartement Ville Code postal Téléphone domicileTéléphone travailTéléphone cellulaireCertificat d'immatriculation - Véhicule CNo de dossierPropriétaire (si le conducteur n'est pas propriétaire)Adresse Numéro civique, rue, appartement Ville Code postal Téléphone domicileTéléphone travailMarque du véhiculeAnnéeNo d'identification du véhicule (série)No de plaqueEntrée en vigueur Année Mois Jour Attestation d'assurance - Véhicule CCompagnie d'assuranceNo de policeEntrée en vigueur Année Mois Jour Nom de l'assuréPrénom de l'assuréAdresse Numéro civique, rue, appartement Ville Code postal Agent / courtierTéléphone L'ACCIDENT EN BREFCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.L'accident en brefDate de l'accident Année Mois Jour Heure de l'accident : Heures Minutes Lieu de l'accidentBlessé (même légèrement) Oui Non Un rapport de police est requis pour votre accident, veuillez communiquer avec le Service de police de la Ville de Saint-Jean-sur-Richelieu au 450-359-9222 Description des dommages au véhicule A ou commentairesRemorquage du véhicules A Oui Non Déploiement des coussins gonflables du véhicule A Oui Non Un rapport de police est requis pour votre accident, veuillez communiquer avec le Service de police de la Ville de Saint-Jean-sur-Richelieu au 450-359-9222 Description des dommages au véhicule B ou commentairesRemorquage du véhicules B Oui Non Déploiement des coussins gonflables du véhicule B Oui Non Un rapport de police est requis pour votre accident, veuillez communiquer avec le Service de police de la Ville de Saint-Jean-sur-Richelieu au 450-359-9222 Description des dommages au véhicule C ou commentairesRemorquage du véhicules C Oui Non Déploiement des coussins gonflables du véhicule C Oui Non Un rapport de police est requis pour votre accident, veuillez communiquer avec le Service de police de la Ville de Saint-Jean-sur-Richelieu au 450-359-9222 Dégâts matériels autres qu'aux véhicules Oui Non Précisez: TÉMOINS (facultatif)Témoin 1NomPrénomAdresse Numéro civique, rue, appartement Ville Code postal TéléphoneLe témoin était-il passager du véhicule A? Oui Non Le témoin était-il passager du véhicule B? Oui Non Ajouter un 2e témoin Ajouter un 2e témoin Témoin 2NomPrénomAdresse Numéro civique, rue, appartement Ville Code postal TéléphoneLe témoin était-il passager du véhicule A? Oui Non Le témoin était-il passager du véhicule B? Oui Non Ajouter un 3e témoin Ajouter un 3e témoin Témoin 3NomPrénomAdresse Numéro civique, rue, appartement Ville Code postal TéléphoneLe témoin était-il passager du véhicule A? Oui Non Le témoin était-il passager du véhicule B? Oui Non Ajouter un 4e témoin Ajouter un 4e témoin Témoin 4NomPrénomAdresse Numéro civique, rue, appartement Ville Code postal TéléphoneLe témoin était-il passager du véhicule A? Oui Non Le témoin était-il passager du véhicule B? Oui Non ENVOI DU CONSTAT PAR COURRIEL Indiquez le ou les courriels auxquels vous désirez faire parvenir le constat.Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Envoi du constat par courrielCourriel A* Courriel B Courriel C Δ
